（上）庭院一景，庭院裡設(shè)有舒適的桌椅，方便老人散步、休息。

（下）入住者的飲食，餐點(diǎn)雖然簡單樸素，卻非常美味。

不管哪本關(guān)于社會福利的書刊，都會提到在歐洲的人權(quán)社福大國丹麥、瑞典等國，沒有所謂的長期臥床的老人。

我不禁想知道其它國家的情況，因此在學(xué)會的邀請演講中，請教了數(shù)位來自英國、美國、澳洲的醫(yī)師，他們的回答是：在我們國家，也沒有長臥在床的老人。

相對地，在日本的老人醫(yī)院呢？ 不必我多說，長年臥病在床、無法行動(dòng)，正在做中心靜脈注射或經(jīng)腸道營養(yǎng)的老人不計(jì)其數(shù)。非常不可思議，日本的醫(yī)療水準(zhǔn)絕對不低，甚至可說比其它國家更加先進(jìn)才對。

為什么其它國家沒有臥床的老人呢？

我在瑞典找到了答案。2007年，我和同為醫(yī)師、專攻失智癥醫(yī)療的妻子一起，經(jīng)由塔克曼醫(yī)師的引薦，有幸拜訪位于斯德哥爾摩近郊的醫(yī)院及老人照護(hù)設(shè)施。如我們的預(yù)想，諸院所中，連一位長臥的老人都沒有。不僅如此，也沒有任何一位高齡患者使用胃造口或經(jīng)腸道營養(yǎng)法。

其原因在于，在歐美人的普遍認(rèn)知裡，高齡者到了臨終期會自然而然失去食欲，這是天經(jīng)地義的事情，使用經(jīng)腸道營養(yǎng)或點(diǎn)滴等人工補(bǔ)充營養(yǎng)的方式為高齡者延命，也就是干涉他人的自然發(fā)展，反而被視為一種侵害人權(quán)與倫理的行為，更會被認(rèn)為是在虐待老人。

當(dāng)?shù)夭⒉粫诟啐g者開始無法進(jìn)食時(shí)，給與經(jīng)腸道營養(yǎng)或點(diǎn)滴，就算發(fā)生感染引起肺炎，也不會施打抗生素，僅投以內(nèi)服藥。當(dāng)然也就不會有必要將患者的手腳綁起來。

單刀直入地說，大多數(shù)的患者在進(jìn)入意識不明的長臥狀態(tài)前，就自然地壽終正寢了，這樣的社會不會製造出長期臥床的高齡患者。

民營的照護(hù)之家BLOMSTER，外觀充滿溫馨的氣氛。

歐美比較好，還是日本比較好？

高齡者的臨終醫(yī)療觀，是歐美比較好、還是日本比較好，無人能夠下定論。但是，以某些狀況來說，關(guān)節(jié)全都扭曲僵化、為了不要讓胃造口的導(dǎo)管歪掉而將患者的雙手綁起來……眼前所看到的高齡老人所受的種種待遇，實(shí)在很難讓人感受到他們身為人類應(yīng)有的尊嚴(yán)。

內(nèi)人和我都已留下書面文件，清楚表達(dá)我們在臨終期進(jìn)入無法飲食的階段時(shí)，均不愿接受胃造口等各種人工補(bǔ)給營養(yǎng)的延命醫(yī)療，不僅如此，也向子女們再三耳提面命，不可因一己之私，讓我倆承受無效醫(yī)療之苦。

和國外自然壽終正寢的方式相比，日本的高齡者臨終醫(yī)療，在患者已經(jīng)不省人事的狀態(tài)下，還要用點(diǎn)滴或經(jīng)腸道營養(yǎng)來讓肉體繼續(xù)活下去，不管怎麼想都太怪異了。

自從當(dāng)初在瑞典偶然發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)馗啐g者在臨終階段也不會使用點(diǎn)滴或經(jīng)腸道營養(yǎng)，為了用自己的眼睛一一確認(rèn)外國的真實(shí)情況，我們夫婦踏上了旅行各國見習(xí)當(dāng)?shù)嘏R終期醫(yī)療之旅。

瑞典——生命是為了享受人生而繼續(xù)

在開始之前，想要為大家仔細(xì)介紹展開這一連串旅行的契機(jī)，也就是先前提到的位在瑞典斯德哥爾摩郊區(qū)的高齡者照護(hù)機(jī)構(gòu)。在2007年，我和先生一同前往瑞典。先生先出席歐洲人工呼吸器學(xué)會，結(jié)束后一起拜訪瑞典的失智癥治療、照護(hù)院所，進(jìn)行見習(xí)，則是我們這一趟的真正目的。

到了斯德哥爾摩，透過之前在日本見過面的安妮卡．塔克曼醫(yī)師，為我們引薦了幾家失智癥?？漆t(yī)療及照護(hù)機(jī)構(gòu)。安妮卡．塔克曼醫(yī)師是老年科的專科醫(yī)師，她是在1987年首度于瑞典開設(shè)記憶治療科的失智癥治療權(quán)威。

早發(fā)性失智癥老人院—STOCKSAND GARDEN

為了早發(fā)型失智癥所開設(shè)的安養(yǎng)收容院，當(dāng)時(shí)有二十四位患者入住?？醋o(hù)師數(shù)量為一人，醫(yī)師則每週來訪一次。

創(chuàng)立兩年以來，共有六位患者在此地過逝。一年裡有三位患者因吸入性嗆傷移送至醫(yī)院，但都在短時(shí)間內(nèi)回到安養(yǎng)院，在熟悉的溫暖環(huán)境中離世。失智癥是一種發(fā)展至末期會導(dǎo)致患者死亡的疾病，但就算到患者無法進(jìn)食的狀態(tài)，家屬也不會用點(diǎn)滴或經(jīng)腸道營養(yǎng)法來人工補(bǔ)給營養(yǎng)。

老人院的日常生活非常重視散步，因此有個(gè)用圍籬隔起來的大庭院，庭院裡還設(shè)有桌椅。帶領(lǐng)我們參觀各處的職員介紹：人活著就要享受生活，經(jīng)常有社工或家屬在這裡為了住院的患者開慶生會或各種派對。

得到院所的邀請，我們留下和住院的患者們一同進(jìn)晚餐。餐點(diǎn)內(nèi)容有在瑞典很家常的炸鯡魚排淋上濃稠的奶油白醬、燙熟的馬鈴薯、紅蘿卜絲等等，意外地相當(dāng)簡單樸素。但馬鈴薯十分香甜，說實(shí)話，吃起來的味道，比我們倆人住的北海道所產(chǎn)的馬鈴薯還好。

還有最令人驚訝的是，餐后竟端出了啤酒。酒精濃度僅2.5%的淡口味啤酒，只要沒有酒精中毒，每天喝都沒關(guān)系。在日本的話，怎麼可能允許每天拿啤酒給年輕的早發(fā)性失智癥患者飲用。

看來瑞典人嗜酒的生活特性，也充分帶入了失智癥治療的過程中，院所在最大的可能范圍裡，盡可能減少因病痛從患者身上剝奪生活樂趣?；畹臅r(shí)候盡情享受、死的時(shí)候乾脆爽快，在這裡見到的種種，不禁令人再度感到歐洲與日本大不相同的思考模式。

照護(hù)之家：BLOMSTER

這是一所民間私立的照護(hù)之家。在瑞典，照護(hù)之家的醫(yī)療護(hù)理度較高，需要正式醫(yī)療協(xié)助的高齡者適合入住這類型的機(jī)構(gòu)。不但有醫(yī)師會定時(shí)巡房，每一位入住者平均分配有0.12位護(hù)理師。每間房都有個(gè)人浴廁室，淋浴及盆浴設(shè)備也都齊全。

在這趟見習(xí)中，塔克曼醫(yī)師非常體貼地做了各種安排，讓我們能和各機(jī)構(gòu)的入住者吃同樣的餐點(diǎn)，實(shí)在是難能可貴的體驗(yàn)。

這裡的午餐像一般的餐廳一樣，有數(shù)種不同的主餐可供選擇。當(dāng)然，紅酒也是任君飲用地附在套餐裡?？吹饺鸬溥@些高齡入住者，忍不住也想讓日本照護(hù)機(jī)構(gòu)裡的老人家們也能每天喝上一點(diǎn)酒。事實(shí)上日本近來也有些安養(yǎng)照護(hù)院所有提供酒類給入住者，但肯這樣做的院所仍然少之又少。

生命是為了享受人生而繼續(xù)，真是至理名言。

失智癥患者也能自由散步的國家

入住瑞典高齡者照護(hù)機(jī)構(gòu)的人，除了仍能享受人生中的美食和美酒之外，還擁有可貴的自由。

由于失智癥患者會迷路，因此在散步時(shí)會有看護(hù)員隨行在側(cè)，避免發(fā)生意外。在機(jī)構(gòu)中認(rèn)識的一名八十歲女性失智癥患者，每天定時(shí)都要出門散步，但固執(zhí)地拒絕看護(hù)隨行。

硬要阻止她單獨(dú)出門的話，她會打破窗子逃出去，因此機(jī)構(gòu)在和家屬會商之后，決定讓她攜帶具有衛(wèi)星定位功能的手機(jī)，允許她每天進(jìn)行兩小時(shí)的單獨(dú)散步。在日本的相關(guān)院所中，除了那些身體硬朗、腦子還清明的患者之外，絕不允許失智癥患者單獨(dú)出門散步，萬一發(fā)生意外，院所將遭到管理失職的訴訟。

2007年，一位失智癥男性患者（當(dāng)時(shí)91歲），家屬及看護(hù)疲勞以至于不注意時(shí)，出門獨(dú)自行動(dòng)，意外死于平交道事故。JR東海鐵路公司對其家屬提出賠償告訴，繼而掀起嚴(yán)重的議題。由于一、二審時(shí)家屬皆認(rèn)同照護(hù)過失，因此最后判決死者九十一歲的妻子必須對JR東海鐵路公司支付賠償金。

如果最高法院也做出同樣的判決定讞，無疑地，全日本的失智癥患者將面臨此后被徹底禁閉在家中的命運(yùn)。這怎麼可以呢！ 像這種因?yàn)槭е前Y患者引發(fā)的損害事故，應(yīng)當(dāng)不是由家屬進(jìn)行賠償，受害者（本案例中為JR東海鐵路公司）應(yīng)向社會性的賠償制度求償才對。

除了外出之外，日本對高齡者的行動(dòng)還有許多其它的限制。例如有些醫(yī)院，碰到長期臥床的高齡患者會有劇烈身體動(dòng)作時(shí)，會用布條將他們的身體或手腳綁在床欄上。

醫(yī)院常會有這類解釋：亂動(dòng)時(shí)腳卡進(jìn)床欄裡，有可能會骨折、一切以患者的安全為優(yōu)先。相比之下，瑞典的國民卻愿意承受一定的風(fēng)險(xiǎn)，以換取身為人的基本自由。民族性和社會觀念的不同，也如此鮮明地反映在高齡者的醫(yī)療面上。

瑞典高齡者的醫(yī)療與福祉

瑞典在1992年曾進(jìn)行保健福祉改革。這是因?yàn)檎麄€(gè)社會系統(tǒng)都面臨高齡化及金融危機(jī)，社會保障財(cái)政大為吃緊的關(guān)系。其改革的目的在于解除住院普遍化的問題以及提高高齡者的生活品質(zhì)。

保健福祉改革最后將醫(yī)療劃分給政府負(fù)責(zé)，而社福、福祉院所則交由各市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)負(fù)責(zé)，當(dāng)時(shí)約有五百四十間長期照護(hù)院所轉(zhuǎn)型為照護(hù)之家，改由各地方市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)系統(tǒng)負(fù)責(zé)管理營運(yùn)。

當(dāng)患者在醫(yī)院的治療告一段落后，各地方市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)公所不得不盡快為患者找到適當(dāng)?shù)氖杖菰核?，因?yàn)楫?dāng)患者遲遲不出院，自第五天開始，醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定必須由各地方市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)公所負(fù)擔(dān)。這樣一來，各地方市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)公所自然會加快速度為患者安排出院。

此外，患者的住院時(shí)間也比日本短很多，心肌梗塞大約五天、乳癌或骨折則在手術(shù)當(dāng)天就會出院移往照護(hù)機(jī)構(gòu)。但也因此，形成許多復(fù)健不完全而落入輪椅生活、檢查不完全等各種問題，照護(hù)之家在無形間也被迫背負(fù)原本醫(yī)院負(fù)責(zé)的范圍。塔克曼醫(yī)師嚴(yán)肅地說著。

在瑞典，入住照護(hù)院所的高齡者，通常也會在同一機(jī)構(gòu)中進(jìn)行安寧照護(hù)。并不像日本一般，視病況移送到其它院所或醫(yī)院。例如發(fā)生肺炎時(shí)，患者通常只會服用院所內(nèi)駐院醫(yī)師開立的內(nèi)服藥。視癥狀輕重，在日本的做法下原本有痊癒機(jī)會的患者，很有可能在歐美的療養(yǎng)院中會撐不過去。

不過少、也不過多的醫(yī)療環(huán)境是所有人的理想，而醫(yī)療環(huán)境則取決于該國本身的醫(yī)療制度，想要實(shí)現(xiàn)理想的醫(yī)療可說難上加難。瑞典的高齡者醫(yī)療可能介入得太少，但也有其優(yōu)點(diǎn)所在。

譬如瑞典就不可能出現(xiàn)日本那樣將患者綁在病床上的景象。在人生接近終點(diǎn)、已不再進(jìn)食的人，醫(yī)院也不會用點(diǎn)滴或經(jīng)腸道營養(yǎng)干涉，患者就以自己能吃得下、喝得下的量為主，讓生命依循自然的腳步逐漸枯萎、回歸。和我國（日本）可說是對照組。

當(dāng)入住者過逝后，醫(yī)師也沒有必要火速趕到現(xiàn)場，遺體會保管在照護(hù)院所中二至三天，醫(yī)師在這期間內(nèi)過來確認(rèn)死亡開立證明即可。

原本我心想，瑞典不做延命醫(yī)療，所以平均壽命想來會比日本短，在經(jīng)過調(diào)閱普查資料后發(fā)現(xiàn)，2012年瑞典平均壽命為81.7歲，日本為83.1歲，意外地，落差遠(yuǎn)沒有想像中大。

也就是說，日本在各階段極力進(jìn)行沉重的臨終期醫(yī)療及延命措施之后，壽命也不過就延長了一年半而已。

我們總認(rèn)為瑞典是高社福環(huán)境的社會，但在高齡者身上似乎并不通用。在高齡者不斷增加的社會中，高齡族群的照護(hù)預(yù)算卻不停地在削減。其原因就在于高齡者的生活環(huán)境與健康，并非國家的首要優(yōu)先目標(biāo)。

途經(jīng)一所老人安養(yǎng)之家，院裡正在為一名九十六歲的女性入住者慶祝生日。當(dāng)時(shí)塔克曼醫(yī)師說：在瑞典入住安養(yǎng)院，必須是病情已經(jīng)進(jìn)展到分不出是住在家裡還是安養(yǎng)院裡的患者。說實(shí)話，這位患者來得太早了。如果這個(gè)等級的人也能入住的話，那安養(yǎng)之家馬上就會爆滿了。

落實(shí)入住資格的審查制度下，瑞典的失智癥家屬協(xié)會曾相當(dāng)不滿地公開抨擊：失智癥患者幾乎永遠(yuǎn)進(jìn)不了公立照護(hù)院所，對居家照護(hù)失智癥患者的家屬來說是一種過重的負(fù)擔(dān)。

我原本以為這裡是一個(gè)高社福的國家，令人意外。實(shí)際上，八十歲以上高齡者入住照護(hù)院所的比例下降頗多，自1980年的28%，下降至2014年的14%。除了社會福利預(yù)算削減之外，為了能在熟悉的環(huán)境裡生活，高齡者照護(hù)的趨勢已由移居至院所改為居家照護(hù)。

但是，社會需要照護(hù)院所、有許多老人殷殷期盼能得到照護(hù)服務(wù)，仍是不爭的事實(shí)。

我們夫婦定居的北海道有許多高齡者照護(hù)院所，除了特別照護(hù)老人院之外，失智癥患者只要病情不至重度，稍加等候就能夠獲得入院資格。意外地，日本的高齡者社會福利反而發(fā)達(dá)許多（當(dāng)然日本也有很多都市并不具備如此完善的資源）。

2007年在斯德哥爾摩見習(xí)的期間，失智癥照護(hù)收容機(jī)構(gòu)很少是獨(dú)棟建筑，大多都是在一所龐大照護(hù)機(jī)構(gòu)中的一角。因?yàn)楠?dú)棟建筑的經(jīng)濟(jì)效率太差。

日本的社會高齡化發(fā)展迅速，高齡族群日益膨脹，醫(yī)療費(fèi)用與福祉預(yù)算的不足已可預(yù)期。趁現(xiàn)在還用一定的預(yù)算完善高齡者醫(yī)療及福祉時(shí)，必須加快腳步研擬出未來的應(yīng)對之策。